Отдел по работе с ТФОМС и СМО

Отдел по работе с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями  (далее – Отдел) был создан 03.04.2023 г. в соответствии с приказом ГАУЗ «ООКБ ИМ.В.И.Войнова».№258 от 03.04.2023 г. и является её структурным подразделением.

Основными направлениями деятельности отдела являются:

- организация и проведение работы с  территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями по порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения".

- ежемесячная выгрузка, обработка и предоставление информации по выставленным и оплаченным счетам-реестрам.

Основные функции Отдела:

1. Работа со страховыми медицинскими компаниями и ТФОМС по вопросам экспертизы медицинской документации, в том числе:

- получение и обработка запросов первичной медицинской документации, передача запросов в подразделения (архив, поликлиническое, приемное отделение, отделение экстренной консультативной помощи).

- сбор первичной медицинской документации от подразделений, контроль полноты предоставления, согласно запросам, передача документации в страховые медицинские организации, ТФОМС.

- обработка, медико-экономический анализ реестров заключений по результатам ЭКМП и МЭЭ страховых медицинских организаций, ТФОМС.

- взаимодействие с заведующими отделениями по случаям оказания медицинской помощи, признанными дефектными, подготовка и подача протоколов разногласия в страховые медицинские компании и претензий в ТФОМС.

- ежемесячное предоставление сводного отчета по итогам медико-экономического анализа и претензионной работе;

- методическая работа с врачами по правилам оформления случаев оказания медицинской помощи, согласно Тарифному соглашению и правилам МЭК.

2. Работа со счетами-реестрами, в том числе:

- подготовка и предоставление информации по выставленным счетам в разрезе подразделений, специалистов;

-  анализ информации принятых и отклоненных из оплаты случаев;

- предоставление информации по незастрахованным пациентам, получившим стационарную медицинскую помощь, в планово-экономический отдел;

- подготовка сводной информации для планово-экономического отдела об объёмах оказанной медицинской помощи по подразделениям, видам и объёмам оказания помощи  за прошедший месяц;

- анализ отклоненных из оплаты случаев госпитализации и работа с ними: (не идентифицированные пациенты - идентификация пациентов в ТФОМС, анализ плановой помощи иногородним пациентам; анализ и подготовка случаев для повторного выставления в дополнительном счете).

Коллектив отдела по работе с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями

Руководит отделом с момента создания врач-методист Сидоренко Наталья Васильевна, имеющая первую квалификационную категорию по специальности «Управление сестринской деятельностью» и общим медицинским стажем более 22 лет.

В отделе работают:

• Сосницкая Елена Владимировна – врач-методист, с более чем 24-летним медицинским стажем работы
• Киршина Алла Николаевна – ведущий инженер-программист, стаж работы более 34 лет;
• Голинская Ирина Анатольевна - ведущий инженер-программист, стаж работы более 27 лет.

Отдел по работе с ТФОМС и СМО расположен по адресу: 460018 г. Оренбург, ул. Спартаковская, 71, кабинеты 59, 61.

График работы:

Понедельник – пятница, 8:30 – 16:30.

Телефон:

• 8 (3532) 31-77-33.